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Inscription

Vous pouvez vous inscrire ici si vous voulez participer en tant que médecin à des enquêtes de 42 market research. Cette inscription ne vous engage aucunement. Vos données personnelles ne seront pas transmises à des tiers. Dès que nous avons une enquête en ligne qui correspond à votre spécialité, nous vous enverrons par e-mail des informations concernant le contenu, la durée et les honoraires de l’étude. Un lien vous amènera ensuite à notre questionnaire en ligne. Quand vous aurez fini de remplir le questionnaire, vous recevrez l’indemnité par virement.

Veuillez nous indiquer vos coordonnéees personnelles:

	titre
	prénom
	nom

Veuillez nous indiquer vos coordonnées professionnelles:

	nom de l’institution (hôpital, cabinet médical, etc.)
	service (hôpital, clinique, etc.)
	rue et numéro
	code postal
	ville
	pays
	téléphone
	fax
	e-mail professionnel
	e-mail privé

Etes-vous médecin spécialiste ou médecin généraliste?

	Médecin spécialiste
	Médecin généraliste

Parmi les spécialités en médecine, quelle est votre discipline?

	discipline 1
	discipline 2
	discipline 3

Quelle est votre discipline complémentaire d'exercice?

	discipline complémentaire 1
	discipline complémentaire 2
	discipline complémentaire 3

Dans quelle institution exercez-vous?

	Hospitalière uniquement
	Mixte (cabinet de ville + hôpital)
	Cabinet de ville uniquement
	Autre (veuillez préciser):

Quelle position occupez-vous au sein de cette institution ?

	Médecin-chef
	Médecin chef de service
	Médecin responsable d’un service hospitalier, médecin de fonction
	Médecin praticien conventionné depuis
	Médecin salarié d’un cabinet médical
	Autre (veuillez préciser):

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01.72.70.36.75 (Fax)
france@42mr.com (E-Mail)
www.42mr.com/index-francais.htm (Site Internet)

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