42 market research

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online interviews

Anmeldung

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Ihre Anmeldung bei 42 market research als Ärztin oder Arzt ist völlig unverbindlich. Ihre persönlichen Daten werden nicht an Dritte weitergegeben. Sobald eine unserer Online-Studien in Ihr Fachgebiet fällt, informieren wir Sie per E-Mail über Inhalt, Zeitaufwand und Honorierung der Studie. Über einen Link gelangen Sie dann zu unserem Online-Fragebogen. Nach dem Ausfüllen des Fragebogens erhalten Sie die Aufwandsentschädigung.

Bitte nennen Sie uns Ihre persönlichen Daten:

	Titel
	Vorname
	Nachname

Bitte nennen Sie uns Ihre beruflichen Kontaktdaten:

	Name der Einrichtung
	Abteilung
	Strasse und Hausnummer
	Postleitzahl
	Ort
	Land
	Telefon
	Fax
	E-Mail beruflich
	E-Mail privat

Sind Sie fachärztlich oder hausärztlich tätig?

	fachärztlich
	hausärztlich

Welcher Facharztgruppe gehören Sie an?

	Facharztgruppe 1
	Facharztgruppe 2
	Facharztgruppe 3

Welche offiziellen Schwerpunktbezeichnungen führen Sie?

	Schwerpunktbezeichnung 1
	Schwerpunktbezeichnung 2
	Schwerpunktbezeichnung 3

Über welche offiziellen Zusatzbezeichnungen verfügen Sie?

	Zusatzbezeichnung 1
	Zusatzbezeichnung 2
	Zusatzbezeichnung 3

In welcher Art von Institution sind Sie tätig?

	Universitätskrankenhaus
	nicht-universitäres Krankenhaus
	niedergelassene Facharztpraxis
	Sonstige (bitte nennen):

Welche Position nehmen Sie in der Institution ein?

	Chefarzt/-ärztin
	Oberarzt/-ärztin
	Stationsarzt/-ärztin, Funktionsarzt/-ärztin
	niedergelasser Arzt seit (z.B. 1999)
	angestellter Arzt/angestellte Ärztin in Praxis
	Sonstige (bitte nennen):